Madame, Monsieur, Je soussigné(e) Monsieur/Madame [nom, prénom], né(e) le et demeurant à [adresse], agissant en tant que mandant, donne procuration à Monsieur/Madame [nom, prénom], né(e) le et demeurant à [adresse], agissant en tant que mandataire.

En cas d’incident de paiement, si un chèque sans provision est émis par l’un ou l’autre des époux, et que l’incident n’est pas régularisé, l’interdiction bancaire qui en résulte les touche tous les deux pour